Direito à Saúde e áreas relacionadas, como seguro de vida, previdenciário e inventário, com destaque para ações que envolvem planos de saúde na defesa dos direitos dos consumidores, sejam pessoas físicas ou jurídicas. A equipe tem como meta a excelência e a agilidade nos trabalhos forenses, para solucionar as questões jurídicas dos clientes – muitas vezes portadores de moléstias graves – no ritmo da urgência em que se encontram, superando um imenso obstáculo: a morosidade da justiça.
A experiência e a especialização na área, muitas vezes evita acionar a máquina do Poder Judiciário permitindo agilidade e eficiência, mediante a solução administrativa entre as partes, benefícios que atendem aos interesses dos clientes, e que contribuem para desobstruir o Judiciário.
A Zogbi & D´Mauro Advogados tem em seu propósito, Visão e Princípios são os verdadeiros valores pelos quais nossa equipe trabalha com verdadeira paixão e engajamento. Buscamos disseminar informação sobre Direito à Saúde aos clientes, pacientes e interessados, por meio de publicações, artigos, decisões favoráveis, e conteúdos específicos.
REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES PELO PLANO DE SAÚDE
 
Beneficiários de planos de saúde são surpreendidos com despesas hospitalares após internação de urgência e emergência ou utilização de hospital fora da rede credenciada. A cobrança chega durante a internação ou logo após a alta do paciente. Ocorre que, ao solicitar o reembolso de despesas hospitalares, os consumidores enfrentam recusas de pagamento por parte das operadoras de plano de saúde.
 
REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES FORA DA REDE CREDENCIADA
 
Os problemas começam quando o beneficiário se depara com a necessidade de atendimento fora da rede credenciada, seja por conta da urgência e emergência, seja em razão da falta de capacidade técnica, locais ou procedimentos na rede credenciada.
 
Muitas vezes, na demora da autorização do plano de saúde para realizar uma transferência ou internação hospitalar em caráter de urgência, a família assume os custos de forma particular. Porém, ao solicitar o reembolso junto ao plano de saúde, os beneficiários são surpreendidos com a negativa de reembolso por motivo de exclusão contratual.
 
Nesse caso, é importante observar se o contrato prevê cobertura para utilização fora da rede credenciada ou não. Se as cláusulas do contrato não são claras, de fácil compreensão em relação ao cálculo de reembolso, o entendimento é que o ressarcimento das despesas deve ser integral.
 
Segundo as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e Código de Defesa do Consumidor, o reembolso é obrigatório nos casos de urgência e emergência quando não houver médico ou hospital da rede credenciada disponíveis, seja para planos com coberturas nacional, regional ou local.
 
Em recente decisão, a relatora e ministra Nancy Andrighi destacou: “Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, por que razão não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada”. REsp 1.575.764
 
O QUE FAZER EM CASO DE NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES?
 
Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e buscar esclarecimentos sobre o motivo da negativa. O beneficiário também pode registrar uma reclamação junto à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar o contrato firmado com o plano de saúde; se necessário, é possível acionar a Justiça para questionar os direitos e garantir o ressarcimento das despesas, sob pena de enriquecimento ilícito do convênio médico.
 
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:
 
•    Documentos relacionados as despesas hospitalares, como recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;
•    Documentos relacionados ao reembolso apresentado pela operadora de plano de saúde, como tabelas, protocolos de ligações, cartas, troca de e-mails, entre outros;
•    Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
•    Cópia do contrato do plano de saúde;
•    Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
 
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante buscar por um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas do caso, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça.
 
A negativa de cobertura e custeio das despesas decorrentes de internação hospitalar de urgência e emergência fora da rede credenciada pode ser considerada abusiva. Se houver uma negativa de reembolso ou cobrança indevida, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.

Orientações para ter direito à cobertura de home care pelo plano de saúde:
 
•    Todo e qualquer tratamento devidamente prescrito por um médico e que, de fato, justifique sua necessidade, deve ser coberto pelos planos de saúde;
•    O home care, também conhecido como internação domiciliar, deve ser entendido como uma continuidade e/ou então substituição dos serviços hospitalares. Dessa forma, evita que o paciente fique exposto aos riscos de contrair infecções;
•    Geralmente há prescrição quando o paciente necessita de um ou mais tratamento, materiais e serviços próprios da rotina hospitalar. Mas que, no entanto, podem ser realizados no ambiente domiciliar. Podemos citar, por exemplo, enfermagem, fisioterapia, fonoterapia e terapia ocupacional. Assim como cama hospitalar, aparelhos respiratórios, alimentação por sonda e medicamentos.
 
Saiba mais: Paciente tem direito a home care pelo plano de saúde
 
•    O direito aos serviços de home care atende o próprio Direito à Saúde. Bem como o da dignidade da pessoa humana, previstos na Constituição. Afinal, a operadora não pode opinar na conduta médica. Assim, cabe ao profissional da medicina definir se será melhor permanecer em ambiente hospitalar ou então dar continuidade na residência;
•    Paralelamente, o não fornecimento de home care vai de encontro à inúmeros princípios e direitos dos consumidores. Que, aliás, estão previstos em lei e nas normas da ANS;
•    Por isso é pacífico o entendimento dos Tribunais de que a negativa dessa forma de internação é abusiva. Há, inclusive, um enunciado a respeito do tema. Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo – “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”

COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE: MEDICAMENTOS
Com a evolução da medicina, inúmeros tratamentos são realizados com aplicações, bem como ingestão de medicações. Não só com substâncias aplicadas em caráter ambulatorial e hospitalar, como também fármacos via oral. Portanto, sempre que um tratamento complexo consistir no uso de um medicamento com acompanhamento médico de perto, o consumidor possui, sem dúvida, o direito à cobertura da droga.
 
Deve haver prescrição médica assim como justificativa da terapêutica como sendo a mais adequada para o paciente. Nesse sentido, o fornecimento, mesmo que se trate de medicamentos de alto custo, importado ou via oral, deve ser feito. Contudo, ao solicitar autorização do plano de saúde, pacientes são surpreendidos por negativas baseadas em limitações contratuais de cobertura.
 
VEJA AS NEGATIVAS DE MEDICAMENTOS MAIS FREQUENTES
 
Os planos de saúde e Sistema Público de Saúde negam fornecimento das medicações mais atualizadas, sob a alegação de serem de uso oral, off label (fora da bula), não incluído no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), importado, alto custo não incluído na lista do SUS.